শেখ হাসিনা মেডিকেল বিশ্ববিদ্যালয়, খুলনা
অস্থায়ী অফিসঃ হোল্ডিং নং-০৮, রোড নং-০১, নিরালা আবাসিক এলাকা, খুলনা-৯১০০
কলেজ/ইনস্টিটিউট এর অধিভুক্তি/অধিভুক্তির মেয়াদ বৃদ্ধির জন্য আবেদন
কলেজ/ইনস্টিটিউটের নাম ও ঠিকানা:
ফোন নং (অফিস):
ই-মেইল:
ফ্যাক্স:
অধিভুক্তির প্রার্থিত শিক্ষাবর্ষ:
কোর্সের নাম :
অধিভুক্তি ফি (অফেরৎযোগ্য) :
ব্যাংক ড্রাফট/পে-অর্ডার নং- :
তারিখ :
ব্যাংকের নাম :
প্রতিষ্ঠার তারিখ :
সরকার কর্তৃক অনুমোদিত কিনা ?
হ্যাঁ/না
অনুমোদিত হলে অনুমোদন পত্র নং ও তারিখ :
(অনুমোদন পত্রের কপি সংযুক্ত করতে হবে)
বিএমডিসি কর্তৃক অনুমোদন আছে কিনা ?
অনুমোদিত হলে অনুমোদন পত্র নং ও তারিখ :
(সর্বশেষ অনুমোদনের কপি সংযুক্ত করতে হবে)
পরিচালনা কমিটির (গভর্নিং বডি) মেয়াদকাল :
(সদস্যদের নামের তালিকা সংযুক্ত করতে হবে)
কলেজ/ইনস্টিটিউটের জমি ও ভবন সংক্রান্ত তথ্য :
প্রতিষ্ঠানের নিজস্ব জমি আছে কিনা ?
মোট জমির পরিমাণ :
কি সূত্রে প্রাপ্ত (সংশ্লিষ্ট কাগজপত্রাদি সংযুক্ত করতে হবে) :
প্রতিষ্ঠানটি নিজস্ব ভবনে অবস্থিত কিনা ?
নিজস্ব ভবনে হাসপাতাল আছে কিনা ?   
৬ নং কলামের (ক) ও (খ)-এ বর্ণিত জমির বন্টন:
(ক) শিক্ষা ভবন ও তদসংলগ্ন এলাকা :
(খ) হাসপাতাল ভবন ও তদসংলগ্ন এলাকা :
(গ) প্রশাসনিক ভবন ও তদসংলগ্ন এলাকা :
(ঘ) ছাত্রাবাস/ছাত্রীবাস ও তদসংলগ্ন এলাকা :
শিক্ষক, অন্যান্য চিকিৎসক, কর্মকর্তা/কর্মচারী ইত্যাদির :
আবাসিক ব্যবস্থা আছে কিনা? থাকলে
কতটি কক্ষ তার বিস্তারিত বিবরণ ।
নার্স কোয়াটার্স আছে কিনা? থাকলে কক্ষ সংখ্যা
এবং কত জনের ব্যবস্থা আছে তার বিস্তারিত বিবরণ:
শিক্ষা ভবনের মোট কক্ষ সংখ্যা : ---------------টি
তন্মধ্যে:
(ক) লেকচার গ্যালারী:---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(খ) শ্রেণীকক্ষ :---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(গ) পরীক্ষাগার :---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(ঘ) অডিটোরিয়াম :---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(ঙ) শিক্ষক কমন রুম:---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(চ) ছাত্র কমন রুম :---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(ছ) ছাত্রী কমন রুম :---------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
(জ) গ্রন্থাগার ও পাঠকক্ষ:-------টি, পরিমাণ :-----------------বর্গফুট
১১। হাসপাতালের শয্যা সংখ্যা :-----------------টি, কক্ষ সংখ্যা:---------------টি
(স্বাস্থ্য অধিদপ্তর কর্তৃক হাসপাতালের অনুমোদনের কপি সংযুক্ত করতে হবে)
১২। ২০২১-২০২২ শিক্ষা বর্ষ হতে ভর্তিকৃত শিক্ষার্থী সংখ্যা : (১ম বর্ষ থেকে শেষাবধি শিক্ষাবর্ষ উল্লেখ করতে হবে)
১ম বর্ষ
(শিক্ষাবর্ষ)
২য় বর্ষ
(শিক্ষাবর্ষ)
৩য় বর্ষ
(শিক্ষাবর্ষ)
৪র্থ বর্ষ
(শিক্ষাবর্ষ)
৫ম বর্ষ
(শিক্ষাবর্ষ)
সর্বমোট
১৩। শিক্ষক সংখ্যা মোট : ------------------- জন ।
(নাম, পদবী, জন্ম তারিখ, শিক্ষাগত যোগ্যতা ও অভিজ্ঞতার (গচছ) নীতিমালা, প্রকাশনার সংখ্যা, যোগদানের
তারিখ,নিয়োগের ধরণ, পে-স্কেল ইত্যাদি উল্লেখপূর্বক পূর্ণাঙ্গ তালিকা পৃথকভাবে সংযুক্ত করতে হবে)
১৪। অন্যান্য চিকিৎসক, নার্স, কর্মকর্তা/কর্মচারীসহ সকলের পূর্ণাঙ্গ তালিকা :
(১৩ নং কলাম অনুযায়ী বিবরণ দিতে হবে)
১৫। গ্রন্থাগার:
(ক) গ্রন্থাগারিকের শিক্ষাগত যোগ্যতা :--------------------------------------
(খ) গ্রন্থাগারে অন্যান্য কর্মকর্তা/কর্মচারীর সংখ্যা :-----------------------------
(গ) মোট বই-এর সংখ্যা :---------------------------(বই এর তালিকা সংযুক্ত করতে হবে)
তন্মধ্যে : পাঠ্য পুস্তক :------------- খানা, রেফারেন্স পুস্তক :---------------- খানা
জার্নাল:----------------- খানা, অন্যান্য :---------------------------- খানা
(ঘ) গ্রন্থাগারে শিক্ষকদের পড়ার জন্য আলাদা ব্যবস্থা আছে কিনা? হ্যাঁ/না
(ঙ) ছাত্র/ছাত্রীদের জন্য এককভাবে ও যৌথভাবে পড়ার ব্যবস্থা আছে কিনা? হ্যাঁ/না
(চ) গ্রন্থাগারে কম্পিউটার ল্যাব আছে কিনা? হ্যাঁ/না
(ছ) ইন্টারনেট/ওয়াইফাই ব্যবস্থা আছে কিনা? হ্যাঁ/না
১৬। যন্ত্রপাতি ও রাসায়নিক দ্রব্যাদির পরিমাণ (তালিকা সংযুক্ত করতে হবে) :---------------------------------------------
১৭। ডেন্টাল ইউনিটে চেয়ারের সংখ্যা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):---------------------------------------------------------------
১৮। নিম্নলিখিত সুযোগ-সুবিধা আছে কিনা?
(ক) শব কক্ষ:----------------------------- (খ) কংকাল :-----------------------------
(গ) কোল্ড স্টোরেজ :--------------------- (ঘ) অডিও ভিজ্যুয়াল :-----------------------------
(ঙ) পানি,গ্যাস ও বিদ্যুৎ :------------------
১৯। মেডিকেল এডুকেশন ইউনিট আছে কিনা? হ্যাঁ/না
২০। কোয়ালিটি এস্যুরেন্স (ছঁধষরঃু অংংঁৎধহপব) কমিটি আছে কিনা? হ্যাঁ/না
২১। আর্থিক ব্যবস্থা :
(ক) কলেজের আয়ের পরিমাণ :------------------------------------------------------------------
(খ) আয়ের উৎস :------------------------------------------------------------------
(প্রতিটি উৎস থেকে অর্জিত অর্থের পরিমাণ উল্লেখপূর্বক বিবরণী সংযুক্ত করতে হবে)
(গ) কলেজের ব্যয়ের পরিমাণ :-----------------------------------------------------------------
(প্রতি খাতে ব্যয়িত অর্থের পরিমাণ উল্লেখপূর্বক বিবরণী সংযুক্ত করতে হবে)
২২। বিভিন্ন তহবিলের স্থিতি :
(ক) সাধারণ তহবিল :-------------------------------(তারিখ:------------------পর্যন্ত)
(খ) সংরক্ষিত তহবিল :-------------------------------(তারিখ:------------------পর্যন্ত)
(গ) উন্নয়ন তহবিল :-------------------------------(তারিখ:------------------পর্যন্ত)
(ঘ) অন্যান্য তহবিল :-------------------------------(তারিখ:------------------পর্যন্ত)
২৩। প্রভিডেন্ট ফান্ডের ব্যবস্থা আছে কিনা? হ্যাঁ/না, থাকলে তার হার কত?------------------------------------
২৪। শিক্ষার্থীদের নিকট থেকে গৃহীতব্য
বিভিন্ন ফিসের বিস্তারিত বিবরণ : --------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
(প্রয়োজনে পৃথক শীট সংযুক্ত করা যাবে)
স্বাক্ষর (সীলসহ) ও তারিখ
(অধ্যক্ষ/পরিচালক)
ফোন নং (অফিস ও বাসা)ঃ---------------------------------------------
ই-মেইলঃ------------------------------------